一、项目概况

三高共管六病同防管理平台涉及范围较广，“三高共管六病同防管理平台”，实现公共卫生系统、家庭医生签约系统、老年人体检系统、基层医生APP系统、三高共管六病同防管理平台（包含大屏展示）、基层医疗系统的一体化，构建医防融合公卫信息化，提升公共卫生服务效果。

本项目的建设，实现将区域内人民医院、中医院、基层乡镇卫生院、社区医疗服务中心及各村卫生室连成一体，进一步完善基层医疗卫生服务体系，提高区域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。打造基层一体化信息平台，实现区域内居民的全生命周期的健康管理。推进分级诊疗，着力解决“上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤”等问题，明确各级各类医疗机构功能定位，避免上下医院各自为阵，互相争人才、抢病源，促进优质资源下沉，让大医院有动力、基层医院有能力、患者有意愿。

助力各级医疗机构建设慢病管理，医防融合，三高共管六病同防等，让百姓在家门口就能享受到智慧化、多元化、个性化的健康服务。

1、内容简介

三高共管六病同防管理平台

健康“三高共管六病同防管理平台”以卫生室、卫生院、社区卫生服务中心、县级医院为载体，形成自下而上的管理机制。以公共卫生数据为基础，针对“高血压、高血糖、高血脂”重点人群进行防治，冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径。平台可实现自下而上的转诊、分级诊疗、远程会诊、远程心电，形成三级协同、医防融合的一体化服务体系。可在线完成“三高基地”“三高中心”对患者的协同诊疗。

区域内，市级、区县级、乡镇级医院就诊患者中，若发现三高患者可自动同步到公共卫生或三高共管六病同防管理平台中，实现数据的实时，定向同步，医生登录相关平台可实现对同步数据的重点关注，进行无间断、连续化、规范化管理。

医务人员通过该平台，开展对三高患者的健康管理、分级因素筛查、双向转诊和质量控制。采用分级管控方式，下级发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统中进行标记并由上级管控机构进行复核，定期审核优化稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重症要立即接诊妥善处置。配备智能化随访设备血压计、血糖仪等仪器，数据实时采集，上传到“三高共管患者随访服务整合信息表”并对非正常值进行智能化提示，对该居民的管辖人都可通过PC端或移动端系统接收到消息。系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。

医务人员通过该平台，可以精准地把握65岁及以上老年人、慢性非传染疾病患者等重点人群各项健康数据的动态变化，通过指标分析和结果评估，及早识别出病情隐患，制定科学化、规范化的管理及诊疗方案，由家庭医生定期跟踪随访，为辖区百姓提供持续的健康管理与医疗服务，实现“慢病管理、大病预防”，为三高共管夯实基础。

居民通过微信公众号可自行查看辖区内公卫、家医、三高随访、医疗相关数据，实现信息电子化查看，并可反向监督数据真伪。