功能特点 

电子病历系统（EMR）

(一)  功能概述

普医信电子病历是公司自主独立开发的一主打产品。严格遵循卫生部关于印发电子病历基本规范(电子病历基本规范(试行)( 卫医政发〔2010〕24号))的要求，紧密结合我国病历书写特点，采取结构化与自由式录入的新模式，自由书写，轻松录入。化实现病人医疗记录（包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。）的保存、管理、传输和重现，取代手写纸张病历。不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对图像、影像的加工、处理、保存及回放。同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计

(二)  基本功能特色

●电子病历编辑器，采用仿WORD所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。

●支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。

●支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。

●支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

●强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。

●支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。

●支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。

●支持输入数值合法性检查。

●支持必填项检查。

●支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

●丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。

●支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。

●支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。

●支持数据锁定、签入、签出机制。

●支持电子病历的结构化检索。

●支持典型病历提取、存储、检索。

●支持病历质量的自动打分合评判。

●支持病历的在线借阅及审批。

● 快速复制功能。

●支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。

●可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。 

●支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。

● 强大的安全机制，非对称加密、CRC校验。

●病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。

●支持三测单的录入与打印。

●药品资料快速检索功能。

●快速查看常见疾病诊疗规范。

●ICD编码查询。

(三) 功能特点说明

1、以时间轴为导向的门诊住院医生工作站（医护同屏一体化操作）

  ● 医生工作站是医院医疗信息中心系统的核心模块 ，它结合医生和护士日常的工作，以时间为轴，以医嘱和电子病历为中心全面展开，将医院医疗中心系统的各个组成部分有机的连接起来，是作为临床医疗信息系统事务处理的一个重要标志。

●界面采用医护一体，这样可以最大程度满足医护之间的沟通和借鉴。一体化的操作界面可以减少医护切换工作时，频繁的开关界面。使医护工作更加便捷简单。

●而其中全结构化的模板病历信息录入、智能的医嘱处理及知识索引的完善解决，是医院医疗系统得以顺利实施的关键。医生使用此系统可以处理手工业务的大部分事务，也可实时了解病人病情和治疗情况、检验检查数据，还可以参考类似病案进行辅助诊断，从而极大的提高工作效率。同时，系统在避免医生书写病历的疏忽、错误、遗漏等易发生法律纠纷的常见问题上进行了深入研究，能够及时对医生进行必要的提示，大大避免了医疗事故发生的几率。

l  内容包括：

●结构化采集的所有电子病历医疗文书：如病历、病程、护理记录、手术记录、会诊记录等等；所有文书的结构化，既可提高医生工作效率，又能提高病历质量，并为将来的科研统计提供了准确的数据。

●以时间为轴的医嘱信息：按时间顺序记录所有医疗事件，并可按时间轴的变化对比分析不同时间内不同医嘱所产生的治疗效果和变化。如患者用了青霉素后检查结果有何不同，护理记录中又相应的体温、脉搏有什么变化？

●临床医技系统的全面整合：无纸化申请单，结构化医技报告，使医技报告能成为科研统计的内容之一，并将医技产生的各种结果传送并展现给医生工作站，节约了原来纸张传送的麻烦，节约了时间，并可给医生的对医技系统设备采集的信息进行进一步的分析（如对多次血常规红细胞数结果的曲线分析，不正常时自动提示），结合医嘱内容的病历内容（如紫素化疗后，血红细胞的多次检验结果曲线分析），是医生临床诊疗的重要帮手。有效提高诊疗水平，提高医生工作效率。

●提供了丰富的知识库：提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库，并可引用，在出现错误时还会智能提示，为医护人员在工作时大量提高了工作效率，并有效防止不该发生的错误发生。

2、以医疗护理为中心的门诊住院护士工作站

以医疗护理为中心的护士工作站平台，是医院信息系统的一个关键平台。本系统以护理为中心，可完美处理护士日常事务（如护理记录、三测表等），对病人每天发生的各种情况进行收集整理，并通过网络传送给其它系统利用，一切信息都通过网络流通，避免了护士进行大量文字转抄工作。

特点与作用：

●各种护理单据的生成，如三测单曲线自动绘制，操作者只需输入准确的数据，系统将自动生成准确的三测单曲线。

●提供完整的结构化护理病历，书写快捷、规范。

●护理病历与护理单据作为病案一部份，医生可随时查看，了解病人护理信息；与病案一同参与护理质控，并由病案室进行归档。

●护士工作站与医技科室的信息共享，可实时了解医技报告的反馈情况。

3、以临床医疗为中心的医技工作站

医技工作站是处理医技科室的日常工作，根据病区从网上发来的检查申请单，并可看到患者相关的病历资料，为医技医生辅助检查，做了相关应的检查后，填写结构化的检查报告单，并通过计算机网络发回病区。取代了医技科室原有的手工模式。

EMR电子病历系统建设 

EMR电子病历系统建设达到的目标

1、信息共享

以患者为中心，以时间为轴线，围绕患者就医全过程，详细、完整的收集所有临床数据。工作人员在任何时间、任何地点都能随时随地检索相关信息。病人信息的传递将直接受惠于此。为医疗、科研、教学、卫生保健、和医疗保险提供诊疗信息交换、查询，实现数据共享。便于发展远程医疗和远程教学。

2、规范医疗服务

临床路径(Clinical Pathway)是医生、护士和其他专业人员针对诊断或手术所做出最适当、有顺序性和时间性的照顾计划，减少康复延迟与资源浪费，服务对象将获得最佳照顾质量。EMR体现临床路径等规范化服务概念，减少临床误操作，提高工作效率和计划性，达到规范医疗服务的目的。

3、提高医疗质量

质量管理的路径和关键质控点：诊断质量路径；治疗质量路径；辅助检查质量路径；处置质量路径；病案质量路径；标本管理路径。临床路径：通过治疗标准化的方式来规范医疗，实现临床作业层信息交换自动化推进先进的管理模式。

4、促进知识管理，支持临床科研

EMR可作为一个知识转化器，把操作层面的专家知识转化成为更加明晰和容易被人获取的形式。将非系统化的、易于丢失的知识转化成为编码化的、可以整理的知识资产。在临床专业知识管理方面将得到完整的体现。系统提供的知识库功能，可以帮助医院方便的形成并且积累自己的医疗知识资源，从而不断提高医疗和科研水平。统计显示，80%的临床科研基础数据来自住院病历，而EMR为临床教学 、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，实现了医院病案管理现代化。

5、提高效率：

能使医院工作流程最优化，优化流程是数字化医院最重要的运行机制。传统的手工作业工作流程环节多、周期长，通道狭窄，经常发生工作的延误和堵塞。电子病历系统的运用能彻底改造作业流程，管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通，交流灵活，减少了环节，提高了效率，从根本上实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给病人”的目的。

● 医院病历管理规范化，结束以往的“天书”时代，使输出的病历甲级率达到100%；

●医学知识的智能表达，帮助提高医生的诊疗水平；

●全结构化电子病历的运用，大幅加快了病历的录入速度，是原来手工书写的7倍以上，减少了医生的手工劳动和重复劳动，全面大幅提高医生工作效率；

●简化患者就诊流程，减少患者在院内来回走动领取检查检验结果和排队划价的时间；

●智能化的即时提示，及时提示医生的日常工作，防止因为记录错误或记录不全等原因造成的医疗纠纷；

●智能化的用药监测，对医生医嘱进行智能的用药，对药品用法、用量、开停时间、禁忌等智能的提示，避免医生因失误造成医疗纠纷；

●遵循遁证医学，标准化诊疗流程，实现医疗智能化、无纸化，全面提高医疗质量；

● 建立数据仓库，提供病历内容的精准统计分析，为医院取得更多科研成果提供有效的工具。

6、效益分析：

经济效益：

直接经济效益：

●通过结构化的电子病历系统，可以把患者的各种就诊信息全部记录，并输入光盘给患者带走。包括各种检查、检验结果（CT、彩超等）、医生诊断、手术记录等，患者可以在家中查看，也可以在其他医院查看；考虑成本问题，光盘可以出售的形式卖给患者。

●提供临床路径工具，优化住院流程，促进医院临床路径的形成。在不增加病床、不改变住院流程的情况下，提高病床周转率，从而使医院获得更大的利润；

间接经济效益：

●节约物质成本：EMR系统延长资料保存时限并且节约了保存空间，省却纸张等办公消耗品，类如影像学资料等需要昂贵胶片的数据存储可以使用光盘替代，大幅降低了成本。

● 节约人力成本：EMR系统减少低级劳动的人数和强度（递送检验单据和结果等）的同时，有助于减少高级医疗劳动的强度（例如医生助手功能），提高工作效率，避免差错。

社会效益：

●为患者提供最大可能的方便，协助医院提供全面、系统的医疗服务。系统间的互连、医保防疫接口的实现等，在更高的层次上，保障了病人和医院的共同利益。

●维护医患双方的权益。EMR系统完善的安全体系，提供最详尽的原始资料，使得在医患纠纷中最大的保障双方的利益。在加快医疗进程的同时，提高医院声誉及其社会地位。

●患者可以带走属于自己的数字信息的电子病历，可以在家中查看，也可以在其他的医院查看；

●使医院管理模式现代化，传统的手工作业工作流程环节多、周期长，通道狭窄，经常发生工作的延误和堵塞。电子病历系统的运用能彻底改造作业流程，管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通，交流灵活，减少了不必要的环节，提高了效率；

医疗质量控制系统

建立了三级质控体系，由医生自评、临床科室终末评分、质控科抽查组成。实现病历实时在线控制与自动质控相结合，减少病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输和存储病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手，实现了病历质量控制系统。弥补了病历误填、标准掌握不准等质量缺陷，及时纠正了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高了病案首页原始数据的准确性和完整性。

系统建立了二条质量控制线：一条是过程控制线。包括二部分，一部分是针对人工输入数据的各个环节进行分层内容核查；另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由质控部门进行质量考评，将考评信息反馈给相应的数据采集点及时补充修改。