应用背景

随着医疗体制改革的逐步深入，医疗保险政策的覆盖面越来越广，医保协议条款和执行细则日益复杂并且时有政策调整，医院迫切需要通过精细、精准的信息化医保管理软件，使医保管理工作深入到医院各科室和医护收费人员，实现医院医保管理的网络化、规范化、精细化。

康比特信息技术结合我国医保信息化的实际情況，借鉴国内外先进管理方法，自主创新研发了医保智能审核规则知识库及审核引擎，采用事前预测、事中管控、事后分析的全流程监管模式，提升医保服务水平，规范医保诊疗行为，避免医保扣费发生。同时通过对医院历史和当前海量医保数据的提取挖掘，进行多维度、多角度、当月、当天、年度累计等多层面的深度分析，实现预测和监控医保相关指标，控制医保费用超标，有效使用医保基金，以科学、规范的管理方法构建起和谐医、保、患关系。

解决方案

医院医保精细化管理系统，应用康比特信息技术研发的“医保审核规则知识库”，结合当地医保智审政策，对医疗费用进行事前干预、事中控制和事后分析，避免医院医保违规扣费。应用大数据技术，为医院提供多维度、深层次的医保智能分析，提高医院医保基金内控管理，为医院医保管理工作保驾护航。

药品超量、提前取药、重复用药实时审核

中药饮片超量、单方不支付饮片违规使用实时审核

患者单药品费用限额审核

出院带药、自费项目审核

医疗服务项目违规审核

在院患者医保卡有效性实时审查

病种结算智能审核

不合理住院审核

审核结果反馈……

根据医保相关政策和医保报销规定，准确计算在院患者的医保记账和个人现金费用。

医保综合指标分析        

医保年度协议值超标情况实时监控     

医院信用等级指标考评分值预测          

全院医保综合指标分析       

门诊、住院指标分析   

科室指标分析      

病种定额费用分析     

全院科室疾病费用分析   

门诊特检（大型检查）分析    

大额（超三倍）患者费用分析   

贵重材料使用分析……       

应用价值

（1）实时控制医保协议值，避免医保费用超标。

（2）实时进行医保业务违规监控、临床违规行为监控，避免医保扣费。

（3）实时掌控患者医保基金和医疗费用使用情况，减少医保病人欠费。

（4）实现医院医保扁平化、网络化管理；建立医保预测机制，使医保工作有的放矢。

（5）对医院医保数据进行深入挖掘和分析，更有效地使用医保基金，构建和谐的医、患、保关系。

（6）为医保单病种成本核算和DGRs付费提供辅助数据分析。