政策要求

"全民医保"时代到来，对医保管理提出了更高的要求。控费、智能审核、分级诊疗成为新常态—对医院的管理提出了新的要求

2002-2015 相关医改政策

有效提升医保管理逐渐成为新一轮医改中核心的技术环节

2002-2008，新农合制度全覆盖，城镇居民基本医疗保障全面启动，全民医保体系基本建立。

2009-2010，新医改全面启动，引入商业保险"湛江模式"初步建成。

2011，医改第一阶段完成，基本医疗保险覆盖95%人群，支付方式改革逐步启动，北京试点DRG付费改。

2012，医改进入深水区，全面开展城乡居民大病补充保险，商业保险公司逐步介入基本医疗保险服务。

2013-2015，"国十条" 进一步推动商业健康险发展。2015年7月22日，国务院总理会议确定全面实施城乡居民大病保险。

医保背景

政府医保部门、医院、临床医生各自有难处

医疗费用快速增长，各地医保经办管理机构采用多种控费方式；

医院面对多地、多种医保管理模式，医保政策经常调整，传统人工处理方式，越来越难以应对；

医院内部原有的医保政策沟通渠道，很难满足对现有医保政策的实时互动交流需要。

通过精细化管理模式，采用现代信息技术，提高医院医保管理水平；

将各类违规问题解决方式前置，减少违规医疗费用被医保部门拒付的情况发生；

通过医院信息管理系统与医院精细化管理系统的对接，实现事前警示、事中审核、事后分析。

提升医院管理部门和医生的工作效率！设计思想

有效规范医疗行为，避免不必要的损失

产品优势

1.基础数据目录标准化 2.智能审核规则可视化 3.数据统计分析多元化 4.HIS 系统对接简易化

主要关注的问题

医院内应对医保管理过程中的主要问题

数据质量问题

上报医保的数据质量问题；

规避医保限定性风险的问题；

降低违反医保限定性规定风险问题

对违反医保限定性问题的分析问题

建立及生成医保管理指标数据的问题

对院内违规问题及其改进的追踪问题

通过对违规问题进行分析总结以促进院内医保管理的问题 医保管理指标的

各类目录数据的比对及标准化；

实现多种医保限定性规则并应用于医嘱的检查；

医保限定性违规问题的综合分析；

院内医保管理指标数据的定义及动态生成；

问题的跟踪及改进；

事后问题的总结分析。