【概述】

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，国务院办公厅2017年发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支出方式。

按病种付费制度，根据拟补偿病例的主要诊断，开展打包付费，不仅能更好地约束项目付费制度下不易解决的过度诊疗等道德风险，还能实现对诊疗项目、诊断合理的双重检查----解决结算单据中“诊断高靠”（诊断高编码）、“降低标准入院”、“分解住院”、“重复住院”等可疑违规诊疗行为所引发的重返类或跨级别重复就医等导致基金不合理支付的现象，实现次均费用与诊疗质量“双监控”，从而更好地的控制基金管理和医院精细化管理。

【产品简介】

嘉和医保医疗服务监控系统是符合医保支付制度改革的智能监控二代系统，支持按病种和项目付费。系统依托规则库、指标库和诊疗服务包库等知识库群，对结算单据进行筛查，能直接检出申报结算单据中的“诊断高靠”、“低标入院”、“分解住院”、“重复住院”等可疑违规诊疗行为，监控恶意套取基金或因治疗不足导致医疗质量低下所引发的重返类或跨级别重复就医等导致基金不合理支付的现象。系统通过“可疑筛查-重点审核-服务监测-运行评估”管理循环实现总额预付下按病种（分组）打包付费的管理及其PDCA持续改进周期。

【功能特点】

(1) 可疑筛查

依托规则库、指标库和诊疗服务包库等知识库群对当期申报的结算数据进行违规分类及可疑度量化，为人工重点审核提供判断依据和决策辅助。

(2) 重点审核

对所筛查出高违规可疑度单据的管理流程设置，支持经办机构结合病案首页、出院小结等开展进一步的重点审核（病例定论、支付码赋值）。

(3) 服务监测

对定点医院各期结算数据（和业务数据）进行全方位、多角度的监测分析，支持经办机构开展医疗服务评价；与人工重点审核协同工作，还可实现新违规的侦测发现，为基金 运行安全和制度运行可持续发展提供动力和保障。

(4) 运行评估

通过对当前支付制度各项运行指标的分析评价，支持针对当前支付制度运行效果和绩效的评估，支持按病种分组及其打包付费的精细化管理，远期支持向 DRGs 管理和 DRGs-PPS 支付制度过渡。

【产品优势】

强大的知识库 专业的筛查审核能力 多维度的监测分析 灵活的评价体系 高效的运行性能 易于本地化定制服务

【预期成效】

合规保障：诊断合理性校验，项目合规性审核挑战；

决策辅助：疑点信息提示，违规明细可视化；

绩效提升：人工抽检模式升级为全量线上筛查模式；

基金利用：监控效能提升，支持激励性或优化补偿政策效果；

合规促进：定点机构违规的震慑和约束；诊疗行为规范化；

数据质量：诊疗质量监控与评价，数据质量校验诊断。