智能监管系统建设方案

2.1 建设背景

智能监管系统是基于《国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程实施方案》和《国家医疗保障信息平台建设指南》，结合实际情况制定的。紧密围绕医保基金安全进行规划和实施，通过信息技术手段降低违规行为发生，保障医保基金和信息安全。同时为新医保软件的落地实施打下坚实的基础。通过医疗保障信息化规划，建设智能监管系统是提高医保治理能力，实现医保科学化、规范化、精细化管理的实际举措；同时对于加快支付方式改革、规范医疗机构服务行为、提高医保基金使用效益、增强医保决策科学性等都具有十分重要的意义。

国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知(医保发〔2019〕14号)文件中指出：“推进智能监控，提升监管实效。全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。”

在预防骗保方面，目前普遍采取人工进行费用审查、医院实地查勘、现场调阅病例等方式进行，要求审核人员具有医疗相关知识和经验，而且工作量巨大。根据实际工作情况来看，医院在虚记诊疗项目、分解收费项目规避限价、多收费、医嘱和实际用药不符、虚假病例等方面违规现象较为严重，亟需通过信息化技术手段，能够全面排查、及时发现上述问题，降低基金运行风险。

在村卫生室及药店、诊所的药品监管方面，目前仅依靠抽查的方式，防止串换药品、销售过期药品等行为发生，抽查取样少，而且不容易发现。

正是基于上述背景，结合各地实际情况，我们围绕医保基金和信息安全进行医疗保障信息化规划和实施，通过建设医疗保障智能监管系统和村卫生室进销存系统，降低违规行为发生，保障医保基金和信息安全。

2.2 主要功能

2.2.1 智能监管

2.2.1.1 建立知识库

系统涵盖临床路径知识库、医保管理类知识库、药品知识库、医疗服务项目知识库、临床诊断知识库等。

2.2.1.2 建立监控规则库

智能审核使用成熟的监控规则库，并且能够提供完整的监控规则管理体系。监控规则的启用、禁用、新增和删除等行为必须遵循事先设定的规则管理流程（初审、复核、审批）进行。能配合医保审核监控人员，对监控规则库中的内容进行甄别、修改和完善，以落实适合实际的的监控规则。能够提供监控规则的配置工具，审核监控人员可以根据需要，运用工具灵活配置监控条件，以达到自主监控的工作目的。

拓展医疗服务的监控规则：能够针对平台本地医疗服务的特征行为，进行数据挖掘工作,不断完善医疗行为的监控规则，发现新的医疗违规行为和漏判的医疗违规行为；能够根据平台本地的实际情况，对已有模型和指标进行修正，建立新的监测指标和监控规则。

2.2.1.3 审核监控

对住院、门诊结合药品出入库数据，进行多种形式的统计分析，以满足管理需求。智能分析功能主要可以实现：

（1）实现跨区域、机构、科室的合理性审查；

（2）统计报表自动生成展现；

（3）面向主题的在线分析；

（4）基于关键绩效指标的诊疗行为与就医行为监测，异常指标项预警。

（5）通过基金征缴与使用比对实现基金安全监控、增长趋势预测。

（6）通过智能分析完成总量预付测算等。

2.2.1.4 决策支持

l 分析指标

这个模块主要根据报警类别以列表形式统计病历数，包括五级病历，四级病历，三级病历，以及计算占比，可以不同查询条件下统计不同数据。依据类型，病历数，五级病历数等,显示该报警类型的异常项目以及对应的病历数。

l 综合分析

这个模块主要以图表形式统计分析数据，统计审核类型或医疗机构或费用项目这三种类别以及异常病历占所有病历的百分比，图形比较直观分析数据。

l 违规趋势分析

此模块以图表形式，提供按月度统计严重违规病例数、严重病例数占比的变化情况，以及按医院或时间分布的严重违规病例数、总违规病例数的 TOP10 数据。

l 规则违规统计

此模块以列表的形式，按医院维度统计相应规则的违规病例数、违规等级，列表只统计违规等级4级及以上的病例。

l 审核结果分析

模块以列表的形式，按医院或医院等级维度统计总人次、疑似问题人次、总费用、疑似违规金额、疑似问题人次占比等数据。

2.2.1.5 数据采集

通过与基础信息系统、医保业务基础系统和药品耗材采购一体化平台对接，采集智能监管所需数据集合。

2.2.1.6 外部对接服务

智能监管系统为省级智能监管系统、运行监管系统、基金运行及审计监管平台提供微观和宏观参考数据。