一、行业背景与需求分析

电子病历实质上是医疗过程的全面信息化。随着信息技术的迅速发展，信息系统在卫生医疗领域应用已经逐步深入到各个层面，电子病历系统应运而生，成为医院信息化建设的重要组成部分。目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。卫生部2009年3月6号特别发文，要求积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设。因此，医院电子病历系统的搭建成为当下医院信息化建设的新的主题。

二、方案定位与总体目标

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。它是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术的、法律的许多方面。在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。

电子病历建设的具体目标有：

1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。

2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；改变传统的终末式医疗管理。

3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。

4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。用于指导管理政策的制定。

三、电子病历技术实现

3.1、电子病历的结构化描述 

病历信息有极其复杂的内容和结构，其中既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而在病历里，我们可以将病历描述性文字拆分为许多小的有业务含义的不可再分的部分，即结构化。这部分被结构化的文字被成为元素。把这些元素进行分类，汇总，就组成了元素库。通过元素库的建立，可以规范化医生的用词用语，提高整个病历的可读性。

3.2、信息的集成方法 

各类临床信息系统是电子病历的信息源，电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。

3.3、长期存储体系 

提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。

3.4、安全访问控制 

病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。

3.5、病历访问服务 

访问服务有两种类型。一种是为最终用户提供基于WEB方式的浏览服务，为此，要开发一个WEB服务器，负责提供病历浏览过程的交互和导航服务；另一种是为其他电子病历应用的开发提供一个病历内容访问平台，提供标准化的访问接口，实现各类病历提取服务。

3.6、模板在电子病历中应用的方式、途径和规范

模版是解决电子病历手工录入的一个关键性的技术手段。而电子病历模板的建立依赖于临床路径的研究和临床知识库的建立。如果一个病建立了临床路径，就可以用电子化的方法在系统内预先定义好模板来辅助医生的治疗过程。只有有了及时准确的临床知识库，才能有效的使用信息化的手段来帮助有效医生减少医疗差错，提高医疗质量。