医保接口系统

医保包括四大接口。职工医保接口、城镇居民医保接口、新农合医保接口、铁路职工医保接口。四个接口分别为沈阳的四个公司开发。

操作模式要求

统一操作窗口：为统一服务资源、简化操作，除各类接口的专用字典设置及报表外，四大接口所涉及的病人的操作，必须按统一模式在同一窗口下操作、统一打印；其相应的内部操作应自动识别自动处理，不应有差异。

统一退费模式：不管各医保软件公司是否提供部分退费接口功能（多数未提供），各类病人必须能进行部分退费，包括部分项目退费、单个项目内的部分数量退费。

统一退费操作：部分退费不能给医师或操作员增加操作，在医保软件开发商未提供部分退费的前提下，要求由HIS开发商自已想办法解决。操作员只需选择退费项目或输入退费数量，即可打印出找差后的新票据。

模拟医保后台程序

目的：实时监控管理

方法：经医院向医保主管单位（医保局、卫生局、铁路局等）要回医保病人待遇算法后，由HIS开发商为各个医保接口开发一套医保模拟程序，在病人未出院的情况下（即在未调用医保接口待遇计算函数），要求住院临床科室（无医保接口连结设置）进行费用相关操作时，能实时反映患者的各项待遇的动态情况，即每次回车立即在信息提示区反映甲乙类、自费金额、统筹金额、病种费用包干等信息，以便于临床医务人员决定用药和治疗，或催缴费用。以免等出院时通过医保接口才得到相关结算结果信息，管理上为时已晚。

算法要素：主要包括各类药品、治疗、其它医疗服务的费用类别、自费比例、单项最高价格、起付线、分档计算参数、封顶参数、本年累计各地住院总费用、体内材料计算方法、手术麻醉包干计算、年龄与身份要素等。

医保事后考核管理

目的：对临床医护人员遵守医保包干政策情况进行评价，以免在医保费用包干上给医院造成损失。

方法：用医保实际包干指标与出院病人实际包干指标对比，计算出各科室及医师个人完成情况，并给予奖惩。

功能设置：科室医保病人平均费用指标下达，其中药品费及治疗费用别下达；大型材料目录设置；科室医保病人统计表；医师个人医保完成情况统计表；超支及节约指标导出经管核算系统。