智慧医疗建设说明

一、项目需求

   随着经济社会发展和人民生活水平日益提高，城乡居民对于公平均等、高效便捷、优质服务的公共服务保障体系提出了更高要求。在政府向市民提供的公共服务保障体系中，以医疗卫生服务、社会保障服务、计划生育服务和民政救济服务等民生内容显得尤为重要而迫切。  以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革意见》和中国人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的卫生行业标准《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》、《老年人健康管理技术规范》以及国家智慧医疗系统体系框架为指导，结合区域医疗卫生特点和现有的卫生信息化建设基础，以贯彻落实新医改各项便民利民政策为根本导向，以“惠民、共享、智慧、实效”为建设理念，以实现医疗消费者和医疗服务提供者满意度同步提升为衡量标准，在“智慧城市”总体框架内，充分依托公共服务平台等基础设施，综合响应医疗卫生、民政等部门的服务需求，建成以健康服务系统为核心、跨部门跨领域，国内领先、具有城市特色的智慧健康服务体系，形成“智慧城市”的重要应用模块。

2013年中国医疗卫生行业改革稳步推进，卫生信息化在推动医疗资源共享和重大疾病防治方面所发挥的作用逐渐加大，新兴IT技术应用范围进一步扩大，国家和地方政府也先后出台了一系列支持卫生信息化的政策对全省各市、县（区）卫生信息化提出了更高的要求。

二、面临挑战

政府有限的医疗卫生资源难以满足居民不断增长的健康需求。随着居民收入的提高，生活条件不断得到改善，居民的健康意识也在不断加强，依靠政府财政投入的基本医疗卫生资源无法满足多层次、多样化的健康服务需求。

慢性病增长速度加快，公共卫生服务效率与质量需要提高。近年来，糖尿病、高血压、肿瘤等慢性非传染性疾病呈现高发趋势，为慢性病防治带来挑战，同时也对医疗经费投入带来了压力。当前，社区全科服务团队的慢病防治工作量已经非常饱和，应对慢性病的快速增长，需要创新慢病防治模式，需要患者的主动自我管理与全科团队服务相结合。

健康服务业缺乏骨干企业带动。从事健康服务的各类机构，除了公立的医疗卫生机构外，还有民营的健康体检、健康咨询、保健等机构，这些民营机构为居民提供的健康服务相对零散，甚至存在不规范行为，经营缺乏连续性，无形中导致健康服务资源的浪费，也难以形成一定的规模。    市健康服务业需要有龙头企业带动，建立行业的服务标准，形成本地区的健康服务生态圈，让健康服务业形成规模，让居民可以更加放心、方便地接受健康服务。

三、需求分析

1、卫生管理部门需求

  长期以来政府财政投入结构性矛盾突出：财政投入集中在大医院，医疗投入更多投向了疾病晚期的临床治疗，而不是用于阻止疾病的发生，忽视了公益性，忽略了预防为主的有效的措施和日常的健康管理，资源有效性亟待改进。

由于政府医疗卫生监管部门隶属关系复杂，资源整合难度大，也在一定程度上加剧了医疗卫生信息化发展不均衡，三级医院水平一流，公共卫生比较零散，基层卫生服务信息系统建设及区域卫生整体水平较低等问题。

加之政府的监管力量有限，对医院规模、设备购买、新技术应用难以实现有效监管，卫生管理部门尚未形成一套有效的对医疗市场进行监管的技术手段。需要一种创新的监管手段帮助卫生行政管理机构从被动监管变为主动监管，同时提高公共服务能力。经过分析，我们认为卫生行政部门的主要关注点如下：

n  推进区域内公共卫生慢病筛查和健康宣教工作，掌握区域内慢病病人的信息，提高慢病的告知率，提高慢病病人建档率

n  推进区域内公共卫生随访服务的开展，做到公共卫生服务普及化，提高区域内健康管理和慢病管理的水平

n  推进公共卫生与医疗救治的协同互动，通过医卫协同，帮助区域内就医难的问题

n  扶持区域级健康管理工作的开展，关于预防和日常健康管理，改变居民就医和健康管理的观念与模式，将慢病、日常病从医院里分流，降低医院压力，降低医疗费用，缓解看病难看病贵的问题。

2、医疗机构需求

由于现有公立医院运行机制不合理，加之政府补贴制度不合理、财政投入不足、监管不力，使相当多的公立医疗机构的运行机制越来越倾向于市场化，主要靠向群众就诊收费维持运行和发展。有些医院盲目追求高收入，直接损害了群众利益。近8年来，公立医院人均门诊和住院费用平均每年增长超过10%，大大高于居民人均收入增长幅度；而收入分配制度不合理，又导致公立医院运营效率低下。因此医疗机构不仅需要改善其服务质量，提高其运营效率，更需要提高医疗技术水平，实现区域内医院间的协同互动，医卫协同。

基层社区卫生机构则普遍面临着收入偏低，全科医生压力较大，而且缺乏与二三级医院的联动系统，缺乏高水平医生的支撑和辅导。上述的这些需求点都呼唤区域慢病管理体系能串联起来。

3、公众的需求

随着现代社会压力加剧，中国人民健康状况不容乐观：有数据显示亚健康人群占总人口比重：48%，[1]大城市亚健康人群：北京75.3%；上海73.49%；广东73.41%；高端人群亚健康问题也日益突出：肠胃等消化系统疾病占30.77%；高血糖、高血脂以及高血压占23.08%；吸烟和饮酒过量占21.15%；90.6%的企业家处于过劳状态，28.3%的企业家记忆力下降；26.4%的企业家失眠。

慢性病呈持续上升趋势，今年来我国慢性病死亡率占总量的80%左右。慢性病成为因病致贫、返贫的主要因素。主要慢性病患病人次比重高：近6亿人次；高血压病比率：18.8%，人数：1.6亿；成人超重率：22.8%，人数：2亿；血脂异常率：18.6%，人数：1.6亿。

随着中国进入老龄化社会，老龄化人口占总人口比重不断上升，2010年，60岁以上老年人口比重已达13.26%（人数为1.78亿）。预计在未来5年，老年人口比重将超过15%，2025年将上升到20%， 2050年老年人口比重将超过30%。空巢老人现象也日益成为社会重点关注问题，公众对于优质医疗健康服务的需求显而易见且呈不断扩大之势。

另一方面，医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源过分集中在中心城市和大型医院，我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市尤其是大城市。[2]这一现状，刺激居民就医时习惯于向大医院集中，而实际研究表明，在大医院看病的人群实际上有近70%的患者的疾病是可以通过基层医疗机构治疗的常见病和多发病。

这种现实性的冲突加剧了群众“看病难、看病贵”的冲突，日益突出的医患矛盾已影响到社会和谐，公众强烈需要一种更易获取，可承受，更人性化的医疗健康服务。“十二五”时期，医改将面临新的形势，体制机制性矛盾凸显。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。通过普及推广区域级健康管理服务，帮助医疗服务及信息技术手段创新工作方式，巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制，落实基本公共卫生服务均等化，是医药卫生体制改革攻坚破难，加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享医疗改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。

四、总体规划设计

根据上述的需求分析和现状分析，结合先德的优势，我们提出了区域级慢病管理整体服务与运营体系。

1、总体设想

图1：区域慢病管理服务平台

通过上图可以看出，区域慢病管理服务平台是构建在公网上，可以开展三大类的运营服务。

首先可以开展传统的健康体检服务，与区域卫生信息平台进行对接，获取相关的居民健康档案的接口，这样依托于区域慢病管理服务平台的慢病管理子系统（健康小屋、随访包、居家健康管理系统等）就可以在日常工作中将健康体检数据纳入健康档案中，为医疗卫生部门提供支撑。意义区域卫生信息平台的医疗机构的日常工作和医疗系统工作可以得到健康管理数据的支持。

   其次，可以接受区域卫生管理机构或其他机构委托，进行长期的专项慢病管理，依托慢病管理子系统（健康小屋、随访包、居家健康管理系统等），通过区域慢病管理平台的的调度，可以在区域内开展老年人体质辨识、未成年人健康跟踪、心血管等特种慢病的健康跟踪等一系列特定人群、特定疾病的专项管理，这些专项管理是卫生管理机构委托区域慢病管理平台进行开展的。

   第三是真正的慢病运营，也就是居民购买区域慢病管理平台的服务包，如对本人，家庭成员的健康进行定期巡检、定期监护、自我体检后的健康评估等服务，以及相关的体检设备、穿戴设备、医疗器械、保健食品等商品的采购，通过配送中心送上门。

2、平台总体架构

图2：平台总体架构

图2是区域级慢病管理与服务体系平台的基本架构，以平台为基础，整合医院、社区的医生资源以及健康小屋等设备与服务资源，通过平台接受居民的服务需求，并进行资源的调度和分配，未来会参照生态圈的模式纳入广大的第三方服务商、独立运营商、服务机构等，共同为居民提供更优质、更全面的服务。

3、慢病管理服务平台产品建设规划

图3：慢病管理服务平台产品建设规划

   根据图3，平台建设建议分为两期工程，第一期为慢病管理子系统（健康小屋、健康E站、随访包、居家健康管理系统）建设，根据全市各基层医疗机构慢病管理需求进行建设；第二期工程引入第三方健康管理公司协助健康管理服务等增值服务，满足居民全方位闭环式获得医疗和健康管理服务。

3.1、慢病管理子系统工作模式介绍

图4：慢病管理子系统工作模式图

图5：慢病管理子系统权限与实现功能

根据图4和图5规划，建议从社区门诊到家庭医生移动服务再到个人居家健康管理进行全方位、多维度的对居民健康管理。通过日常管理对重点人群进行分级管理，并通过分级诊疗、远程会诊等多种技术，实现居民能快速获得医疗资源，从而推进社区首诊制度，缓解看病难、看病贵等问题。