概述

  医保智能审核平台以参保人就医行为信息为对象，为医疗服务经办机构提供医疗行为事前拦截、事中监管、事后分析功能，并智能完成医疗行为信息审核、分析、核减违规医疗费用及相关违规医疗行为预警。通过促进“合理检查、合理用药、合理治疗和规范收费”，达到“医疗服务绩效”、“医疗费用”双控制。

本方案解决的痛点

1.传统的事后医保监控存在一定滞后性，无法满足医保经办机构对医保基金监管需要。

2.传统的医保智能监控系统违规发现率低，无法满足直接扣款需要。

3.医院业务类型复杂，对应的医保政策多样，专业性强，监管难度大。

4.传统的医院信息系统没有嵌入临床路径、合理用药，无法实时有效提升医务人员诊疗水平。

产品架构

方案优势

1.全流程监控。实现了医保住院业务的事前、事中、事后全过程监管。

2.全支付类型监控。方案全面兼容项目付费、总额预付、点数法、DRGs、病种分值付费等多种支付方式监控，审核规则数量高达300多种。

3.应用成效在全国领先，医保违规发现率普遍在5%以上，且违规判定准确率高达99%以上，安徽省内率先开启可以不经人工复核即可直接进行扣款处罚的先河。

4.国内同行业中唯一同时掌握“三合理一规范”、“医疗物价”核心知识库和医保智能审核引擎的产品，并拥有完全自主知识产权。涵盖18万余种西药、中成药、中草药，并实现与ICD关联，为医保与医疗精细化管理提供知识库支持。

5.国内首个在医保控费领域引进NLP自然语言处理和人脸核身等人工智能技术并取得良好应用的产品。国内首次提出“医院不必医保目录对照”的理念，并提供了切实可行的人工智能对照工具的产品，该理念的应用可有效遏制高达5%左右恶意串换目录进行医保欺诈的现象。

6.国内首个采用分布式数据库及大数据分析与展现组件的医保控费产品，可满足国家、省、市、县级医保大数据平台对海量存储与大数据分析的性能要求。

7.国内首个可快速交付的产品。地市级项目最短3天可部署落地。

方案价值

1.通过追溯医疗服务的全过程，不仅有效提高了医疗服务质量，公开透明的监管还对缓解医患矛盾起到了积极作用。

2.将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。

3.实现医保稽查由事后审核监管向事中、事前提醒监管转型升级。

4.有效控制医疗费用的不合理过快增长。

5有效促进医疗机构对医务人员的管理，全面提升医疗服务质量。