2012年12月4日人社部、财政部以及卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确我国医保在两年时间内全面推行付费总额控制(简称“总额控制”)，通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。 

概述

作为基本医疗保险的服务提供方，医院处在医疗费用控制的最前沿，医院急需一套对费用发生前进行预测和预防，事中做到控制，事后做到监督的整体控费解决方案。可以在总额预付指标控制及其他医保费用控制指标下，在保障患者服务质量的同时，有效降低医疗服务和药品费用。避免医生在服务医保患者时因差错引起的医保拒付，有效防止因医保拒付引起的各种损失。

主要特点

     ●  全面的管理和监控医保业务相关的指标，指导全院医保业务的开展；

     ●  精细化管理科室的医保业务，实时监控科室内相关指标，有的放矢的指导医生诊疗用药行为提升管理-以事实为依据控制管理；

     ●  利用管理工具综合管理-多方位、多角度获得相应预警，规范诊疗行为，提高医保业务水平，在第一线控制医保欺诈、频繁购药等行为，避免医院和医保基金的损失。

功能介绍

海思林科医保控费解决方案引入先进的PBM模式和PDCA管理理念进行医保费用管理;构建具有事前预防、事中监控、事后监督特性的，兼顾医疗质量保障的医保控费平台。

方案内容

     ●  实时审核业务接口及时依据治疗过程中的诊断、医疗费用清单和病案首页等信息进行事中和事后的审核，审查治疗过程的合规性，定位可疑欺诈骗保等行为，控制不合理医疗费用的支出。

     ●  业务管理门户 提供全面、及时、丰富的信息展现，多维度全方位提供业务运营辅助的管理和医保控费的数据分析及决策支持。

     ●  运营支持类报表系统根据所定义的规则对医疗数据进行审核后，可以对审核违规结果进行灵活地查询。包括每一类规则汇总数据和违规相应明细业务数据。规则查询可查询某一时期内每一项违规类别数据具体就诊信息。通过某一单据号进行当次就诊信息及相关的费用明细查询。

     ●  决策支持类报表基于大数据计算，展开数据的灵活挖掘和钻取，对业务数据进行多维度的分析比较，为院领导提供全方位的业务视图，利于决策支持。

方案优势

     ●   国融入国际先进理念、面向本地化需求；

     ●  操作直观、配置灵活；

     ●  响应迅速、结果精准；

     ●  日常监控与控费决策双管齐下；

     ●  标准化、智能化；

     ●   面向临床和保险需求，双通道、精细、科学、标准的合理用药库和临床规则库。

典型案例

上海交通大学医学院附属新华医院

上海交通大学医学院附属新华医院创建于1958年。通过新华人五十多年的励精图治，已成为一所学科门类齐全、具有专业特色，集医教研和管理于一体的现代化综合性教学医院。目前医院学科齐全，开放床位数近2000张，47个临床科室，10个医技科室，建有心脏介入诊治部等8个医疗技术与服务平台，还设有WHO儿童生长发育合作中心、中国遗传医学中心新生儿筛查和遗传代谢病部、卫生部儿童结石病诊疗中心等。