1 医保控费的必要性

1.1 医疗费用的增长速度过快，超过医保基金增长速度

    我国医疗保险基金正面临巨大风险。城镇职工基本医疗保险从2000年至2013年，基金收入的年平均增幅为33.20％，而支出的年平均增幅为34.39％。以此趋势推测，2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支现象，到了2024年则会出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。医疗保险基金的不足，会导致医院垫付的统筹金难以全额追回。

1.2 取消药品加成，医院的收入会大幅度减少

    医院的收入主要包括医疗收入、药品收人、财政补助收入3部分。在这3部分收入中，我国政府对公立医院的财政补助严重不足，只占医院总收入的5％左右。公立医院目前医疗服务价格按照国家物价部门制定的医疗服务价格执行，普遍偏低，医疗服务价格脱离价值。不能真正反映医疗服务的价值，医疗收支结余经常出现赤字。药品收入已成为医院的主要收入来源，一般占三级甲等医院总收入的45％～50％，二级医院所占比例更高。只有靠药品收入来维持医院日常的人力、物力耗费和药品进价费用。取消药品加成收入，实行药品零差价后，医院的主要经济来源被切断，大大降低了医院的收入，在医院补偿不到位的情况下，更会把医院推入无法正常运营的困境之中。如果不出台相关的补偿政策，医院的正常运转都面临困境，对医院的长远发展就更加不利。

1.3 政策性要求

    据财政部网站消息，财政部、人社部、 国家卫计委日前发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。

    意见指出，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

    意见要求，充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。

1.4 医院面临医保难题

    医院在医保方面面临很多问题，以下几个问题普遍存在：

•医保垫付严重超支，超出部分难以追回。

    很多地区实行医院先行垫付患者的报销部分，月底或年底医保局将统筹金按合同拨付给医院。由于医院垫付的金额超出医保局的拨付额，按比例承担超出部分，导致医院亏损严重。

•医保基金划分方式粗放、执行不到位。

    医院制定的医保基金划分方式比较粗放，没有精细化管理，医保基金无法得到合理使用，费用超出严重，最后导致医院亏损。有的医院医保基金合理规划，但执行不到位，仍然会导致基金不合理使用。

•触发医保规则扣罚时才后知后觉。

    很多地区实行医保局人工查阅病历，从病历中挑毛病，例如出院带药、检查占比超过40%等，一旦发现有违规的地方，则对医院进行处罚。很多医院每年因为触发医保规则而造成亏损。

•手工统计报表周期长、耗费大量人力物力。

    医保科进行阶段性保汇报时，由于没有信息化数据的支撑，导致汇总时消耗大量时间、人力。

2 医保控费的目标

    立足医院管理角度，在医疗保险付费方式改革及深化医改背景下，以医保保险为切入点，帮助医院从医嘱源头开始建立事前医保规则辅助及指标预警、始终实时监控、事后分析相贯穿的信息化管理机制。旨在帮助医院建立自业务主管部门到临床科室及医生的多级联动的内部管控体系，以指引医疗行为更加符合医保相关政策，帮助医院由被动倒逼变为主动管理，在医疗保险为医院医疗运营带来收入的前提下，辅助医院降低医保超支风险，同时优化医疗收入构成，合理利用预算有限的医保基金，促进医-保-患三方利益平衡。

    •在医保支付政策下，医院将医保预算超支费用管在可控范围内，保护合理收入。

    •在医药价格改革政策下，医院以医保为杠杆，调控医疗收入结构，提高有效收入，合理监管药占比、耗材占比等指标。

    •在基本医保医疗服务职能监控机制下，规范医保行为，降低扣罚率。

    •精细化管理，执行追责到人，提高医院综合管理水平。

3 方案架构

    基于医院的HIS系统、医保结算系统以及drgs数据管理系统等。我们对外围系统的数据进行抽取，筛选后，分门别类地存入数据库中，这些数据将会作为监管系统运行的基础数据。通过我们的规则引擎库对数据进行校验。校验之后的结果，作为提示或者报表提供给各科室。

4 流程及功能介绍

4.1系统流程图

    从患者入院开始，监管系统便开始运行，根据患者的入院诊断，智能提示患者在本次治疗中可能会发生的总费用、药品费用、检查费用等，让医生做到心中有数。在治疗的过程中，监管系统会实时友善地提醒医生一些必要信息，如药占比达到预警值、某项药品的使用触发医保规范，可能会引起医保局扣罚等。患者出院后、根据患者在院发生的各种费用进行汇总分析，问题总结，提高医院的管理质量。同时，医院可根据上一阶段的控费效果，计划下一阶段指标预警值。

•事前监管：患者入院时，根据患者的入院诊断，给医生提供相应的费用参考。

    •事中监控：医生在保存医嘱时，通过医保规则对本次住院医嘱及本次新录入医嘱进行校验，如有异常数据，则提示医生，助其及时修正治疗方案，避免触发医保规则。

    •事后分析：对违规记录进行事后统计分析，可为医保规则制定提供依据；对医保指标进行事后统计分析，可为控费效果评价提供依据。

4.2后台功能

    后台系统分为基础维护、规则维护、费用预算、报表查询、系统管理五个功能模块。基础维护是系统运行的基本，包含了医院的基础数据。规则维护为医院精细化管理强有力的工具。费用预算能够帮医院合理规划医保基金。报表查询为决策提供了数据支持。系统管理帮助医院为不同人员制定不同系统功能。

4.3医生端功能

    医生端系统是安装在医生工作的电脑上。该系统共包含五个功能模块：医嘱校验与提醒、患者费用查询、患者费用分析、资料库、系统设置。医生保存医嘱时，医生端会进行规则校验，如果医嘱内容触发了医保规则或是指标异常，则会立即进行提醒。患者费用查询为医生提供了强大的查询功能，帮助医生及时了解各个患者的费用信息。患者费用统计能帮助医生及时了解医保基金的超支，结余状态。资料库能为医生提供多方面的信息。系统设置为医生个性化提供了可能。

5 费用预算

    目前我国大多数地区医保支付方式主要采用总额预付、单病种定额、按项目支付等方式，本系统将医院所有医疗保险种类进行基础维护，并根据各医保中心历史支付数据进行二次分解，制定不同险种下的住院费定额、药占比、耗材占比、检查占比、日均费用限制目标值。

针对不同险种设置不同预算方案，在预算方案中需要设定医保支付方式（总额、单病种）、预算类型（ICD10、DRGs）、预算总额，并对新一年出院人次、平均住院费进行预测系数录入。系统提取去年病种出院患者数、平均住院费、实际发生统筹金自动计算病种（ICD10）或者患者分组（DRGs）的预算费用定额和药品、检查、耗材的定额和占比。

♦科室人均指标

    针对不同险种、不同科室设置的平均住院费、药品费用/占比、耗材费用/占比、检查费用/占比。

♦疾病预算定额

    针对某一险种可以在不同时间段分别做预算方案。同种疾病在不同的险种下预算住院费也是有所不同。这都取决于医院内的历史数据。

♦DRGs指标

    根据不同的险种、往年垫付统筹金、住院费、预测系数、总额等计算出每一个最细化的分组的住院费、药品费用及占比、耗材费用及占比、检查费用及占比。

6 规则维护

    依据规则的特征，我们将其分为三类：

    结构化规则：通过固定的模式，用户只需录入相应的项目，即可起到的监控功能。

    常规规则：常规数据监测，如重复住院、门诊次数、年度累计住院天数等。

    自定义规则：医院信息科人员或开发人员编写计算机命令，筛选出具有同一特征的数据，达到监管的目的。

6.1单项限制

6.1.1药品

    表示所选择的药品，受到相应的性别、成人用药和儿童用药的最大疗程、最大单量，最大总量的限制。

6.1.2诊疗(检查，检验)

    表示所选择的诊疗（检查，检验）项目，受到性别限制，以及检查时间间隔限制。时间单位是小时或天。

6.1.3诊疗(手术，治疗，麻醉)

    表示所选择的诊疗(手术，治疗，麻醉)，在对应的药品分类下，只允许使用勾选的药品。

6.1.4疾病

    表示所选择的疾病，在对应的药品分类下，只允许使用勾选的药品。

6.2联合限制

    表示在患者此次门诊（住院）时不允许同时使用的诊疗项目、药品或卫材。若其中含有疾病，则表示在此患者身患此疾病时不允许使用这些诊疗项目、药品或卫材。联合限制选择的项目不能全部都是疾病，且必须选择多个。

6.3排他限制

    表示所选择的药品之间相互排他限制，即在右侧选择的药品列表中，如果医嘱中同时出现两个或两个以上项目，则触发规则。

6.4项目属性

    对医院的诊疗、药品等项目进行属性设置（可批量导入），当医生医嘱中出现该项目时则进行提示。

6.5次数限制

    对检查检验项目进行次数维护（可批量设置），当患者在一次住院期间开具次数超出限制时，医生端会进行提醒或限制。

6.6重复用药

    根据医保规则将药效相似的药品列为一组，患者本次住院期间，同时出现两种目录内药品时，则判断为重复用药。医生端将会进行提示或禁止。

6.7常规规则

    规则类别包括：频繁就医、过高费用、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、分解住院等。监控指标紧跟医保政策。在医保中心罚款之前实现自我监测，及时限制。长此以往，可实现提高医疗质量、规范医疗手段的目标。监控规则设置页面如下：

7 决策支持

    本系统的统计页面不同于以往的报表，创新性地加入了色块功能，对比情况一目了然。同时加入了自定义分组、合并等功能，用户可以随心所欲地查看不同类型的汇总统计。在医院中由于不同岗位的人员，关心的重点不同。我们提供了多角度、多重点的报表汇总页面。

7.1 费用统计月报

    费用统计月报包括了科室在每个月的出院人次、人均住院费、疾病费用、各项费用折线图。加入了数据挖掘功能，点击“人数”即可弹出对应的患者，点击患者姓名还可显示患者的住院信息。

    费用类型包括住院费、药品费用、耗材费用、检查费用。切换不同的类型，可查看当前类型的变化趋势。

7.2 科室费用查询

    页面统计了2016年第一季度省医保下各科系、科室医保定额超支结余、各项费用情况。院领导可根据超支结余情况为下季度工作计划作出调整。

7.3 数据追踪详细页面

    对于职能部门，医务科、医保科、质检科等，在关心全科室数据之外也要关注病人详细的医疗数据。

7.4 特殊药品费用统计

    统计了各个医生在某一时间段使用的贵重药品或者辅助药品的费用合计。我们用色块来标示价格的高低，对比情况一目了然。

7.5 医生费用预警查询

    汇总全院医生在一段时间内产生的医疗费用与定额对比，从而统计出每个医生在统筹金上的超支结余情况。实现责任到医生。

7.6 出院患者报销记录

    该报表以患者报销数据为基础，从不同角度分析全院报销情况。

    a.从科室方面统计各个科室出院患者的报销人数，报销金额，报销比例等。通过这些信息可看出科室在医保统筹金使用情况。

    b. 全院报销金额变化，根据时间轴看出每个月份报销金额，从而知道医院在不同月份出院报销情况。

7.7 监控记录查询

    该页面显示了各科室在不同规则类型下的违规情况。

    点击数字，进入医生违规统计报表，显示当前违规说明，同时可以对违规情况进行评价。

8 智能提醒

    医生端系统随电脑系统启动。当医生登录“住院医生工作站”时，医生端系统以悬浮条的形式显示，所有医生退出工作站时，该系统隐藏。

    •当鼠标放在悬浮条上时，系统以环形图的形式展示当前医生在院患者、本月及本年度患者各项费用占比。

    •后面为功能按钮，第一个按钮展示当前医生在院患者基本信息及各项医疗费用信息。

    •当医生在医生工作站保存医嘱时，本系统通过数据接口获取医嘱信息，与系统后台费用规则、用药规则、诊疗规则比对，如发生违反规则的情况，以弹出窗口形式进行提醒或禁止。弹出内容如下所示，点击提示窗，可进行详细查看。

    •方便详尽的资料库信息查询，包括费用定额规则、用药规则、日均费用定额规则等，医生可通过前台系统实时查询。

    •患者费用统计分析：可让医生查看到在院和出院患者的费用与各项指标的对比信息,让医生详细了解每个患者的费用预警情况。

    •医生可以查看重复住院的记录。