质量管理科（质控科）是医院医疗质量管理的重要部门之一，主要负责医务部职责范围内运行病历实时监控、一级质控、二级质控、病案管理、医疗质量督察（包括门诊出诊、不合格申请单、处方的检查）、基本医疗保险、出院患者随访、全院服务满意度调查、感动服务(收集表扬信、锦旗)等工作。对院领导是承上启下的助手，对临床科室起到监督作用，对患者是医患沟通的桥梁。

      在病历质量基础环节控制中，大部分医院都以人工抽查形式为主，平均抽取20%进行审核，不仅工作效率低，而且数据少，不能真实客观的反应医院质量管理情况，

      在环节质量监控中，很难做到实时发现问题，解决问题，当出现医患纠纷时，为时已晚，给医院造成负面影响和经济损失。

      在终末质量监控中不能够对全员各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行汇总全面的统计分析。

      同时医务科的业务中还包括维系出院患者，开展出院患者随访工作。由于没有一个统一的平台，靠人工或是Excel表格进行录入和统计，很难做出对科室和医务人员的客观评价， 

      《全面质量管理信息系统》的设计目的是：为了能够不断提升医院质量管理信息化水平，对内严把质量控制关，对外不断提升患者满意度，促进医患和谐，我们向贵院推荐。系统不仅能满足医务部的业务需求，如：实现病历质控（基础质量监控、环节质量监控、终末质量监控）、出院患者随访管理，还将扩展新的业务功能，如：处方质量评分管理、医疗文书评分管理、医保问题调查、问卷调查、短信互动等。

      利用《全面质量管理信息系统》，可帮助医院有效、便捷地完成如下质控任务：

           。 对全院各个工作环节质量的总体监控

            。利用统计数据不断优化医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等

            。建立医疗质量监控指标体系和评价方法

            。有效完成基础质量监控、环节质量监控、终末质量监控

            。定期自动汇总统计进行全院会议通报 

设计原则：

      《全面质量管理信息系统》按照标准化设计，主要依据以下管理制度开发制定业务功能：

       1. 病历质量检查制度

       2. 运行病历质量督察工作制度

       3. 病历质量检查分析评价制度

       4. 随访制度

       5. 医疗保险管理办公室工作制度

       6. 病历管理制度

       7. 病历复印制度

       8. 病案借阅管理制度

       9. 病案室终末质量监控与反馈督办制度

       10. 病案库房管理制度

       11. 病案室卫生负责制度

质量管理精髓：

主要业务模块介绍 

1.1.  病历质量、病案检查组

 病历质量检查小组在实时监控中，严格规章制度的落实，通过科室主编的《规范管理操作细则》与目标管理挂钩，进行病历一级质控、病历二级质控管理，处方质量质控，病历内涵质量控制；病案室负责终末病案的质控审查。

1.2.  医保组 

负责对医务人员医保政策的宣传和培训，负责医保患者就诊验证，审批“三特单（自费协议书）”，门诊医保处方验方及门诊特殊病的审核结算工作。对医保患者出院费用进行初审和复审，严格把关，维护医保患者的利益。接待医保、失业、一老一小大病医疗、新农合、医疗照顾人员、征地超转人员的咨询，利用窗口向患者宣讲基本医疗保险知识

1.3.   医疗督察组 

负责门诊大厅各窗口服务、普通门诊、专家门诊出诊、在岗情况；满意率调查组采取与患者面对面交流、发放调查表、电话联系征求患者意见及建议，促进医疗、护理质量的提高，收集表扬信、锦旗，通过院网站的感动栏目向社会展示。

1.4.   随访组 

住院患者在院时间较长，与医院多个部门接触，对医院各个环节有深入的了解，出院后能够为医院提出很多宝贵意见和建议。通过软件批量导入出院患者信息，电脑自动拨号，节省操作员拨打电话时间，提升工作效率。

 随访人员通过系统自带专业语音卡，耳机电话，自动拨号、来电弹屏、随访提醒、电话录音。

     随访项目按照模板化设计，医院可根据需要自行设计随访模板。

     系统自带参考模板包括：医疗质量随访、高血压随访、满意度随访、护理工作随访、肾病综合症病人随访等。

1.5.   医德医风档案管理 

      为全员医务人员建立医德档案，主要功能包括：表扬信管理、锦旗管理、投诉管理、退还红包管理、奖励信息管理、绩效情况管理、征求意见建议等。

1.6.   短信互动 

      通过GSM短信猫，医院只需购买一张手机充值卡，即可发送短信。

通过软件系统，查询对应科室的患者，具有针对性的发送，让患者感觉温馨，照顾周到，达到事半功倍的效果。

         由于都是给本院出院患者发送短信，具有针对性，同时患者也不会认为是骚扰短信，如果发送康复指导信息、新药通知等，患者会很满意。 

1.7.   内涵质量指标设定 

        本方案为医院绩效评价配套方案之一，采取百分制，各科系评价模式不同， 每月度统计汇总一次。

一、内科系、首保系、外科系

      （一）绩效评价项目和分值

       评价方法：除对病历书写采取运行病历实时监控，逐一检查。余5项为抽查。六项均合格者按满分计算。

       计算方法：采用百分制，处方10分，占10%，检查申请单10分占10%，电子病历书写60分，占60%，病案归档5分，占5%，基本医疗保险10分，占10%，门诊出诊5分，占5%。个人总分=处方+检查申请单+病历书写+病案归档+基本医疗保险+门诊出诊等6项得分总和。具体如下：

   1)、处方考核情况（10分）

      考核依据：《处方管理办法》对处方管理的一般规定、处方权的获得、处方的开具、处方的调剂、监督理 、

                         法律责任等做了明确的规定。

       考核内容：

              1、诊断不符           2.5分

              2、处方超量           2.5分

              3、内外用药混开    2分

              4、无手工签名       1分

              5、医保处方缺项    1分

              6、其他                  1分

   2)、检查申请单考核情况（10分）

       考核依据：卫生部《医疗护理诊疗常规》

       考核内容：

              1、申请单缺项       1分

              2、无医生签名       2分

              3、无临床诊断       2分

              4、无主要症状       2分

              5、其  它               1分

              6、无检查部位和要求  2分

   3)、病历书写规范考核情况（60分）

      考核依据：（1）国家卫生部《病历书写基本规范（试行）》

                       （2）全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准（试行）》、总后卫生部《医疗护理技 术

                               操作常规 第四版》第二篇中第一章。 

      考核内容：

              1、按时完成     20分

              2、按规完成     20分

              3、内涵质量     20分

   4)、病案归档考核情况（5分）   

       考核依据：（1）卫生部《医政管理文件汇编》；

                        （2）《医疗护理诊疗常规》；

                        （3）《医疗事故处理办法》等相关文件。

        考核内容：

             1、首页缺项            1分

             2、编码顺序错误     1分

             3、无医师签            1分 

             4、无临床诊断         1分

             5、无长期医嘱         1分

   5)、基本医疗保险政策执行考核情况（10分）

        考核依据：《北京市基本医疗保险政策汇编》及具体操作规定

        考核内容：

              1、用药超医保适应症     4分

              2、未签自费协议书        2分

              3、出院诊断错误            3分

              4、其   它                       1分

   6)、门诊出诊情况考核情况（5分）

          考核依据：《医院医疗文件及规章制度汇编》

          考核内容：

          专家、医生： 迟到     1.5分

                               早退     1.5分

                               不假外出   2分

1.8.  系统汇总统计